ご利用申込書類

※ご注意
書類をご送付いただく際は、支援相談員（望月もちづき）にご連絡ください。

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【必要書類のご案内】
利用申し込みの必要書類のご案内です
必要書類のご案内.pdf
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【利用者基本情報】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H30.12
ご家族の方にご記入頂きます。
利用者基本情報（画像ファイル）.pdf
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【日常生活状況調査票】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H30.12
介護状況、身体状態の把握を致します。
日常生活状況調査票（画像ファイル）.pdf
PDFファイル 302.5 KB
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【診療情報提供書】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H30.12
掛かりつけ医師に記入頂きます。
診療情報提供書（画像ファイル）.pdf
PDFファイル 112.7 KB
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【ご利用申込書】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H30.12
ご家族の方にご記入頂きます。
ご利用申込書（画像ファイル）.pdf
PDFファイル 95.1 KB
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玉川施設利用料表（入所）R1.10.1.pdf
PDFファイル 91.8 KB
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玉川施設利用料表（ショートステイ）R1.10.1 .pdf
PDFファイル 82.6 KB
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玉川施設利用料表（デイケア）R1.10.1.pdf
PDFファイル 83.0 KB
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