ご利用申込書類

※ご注意
書類をご送付いただく際は、支援相談員(望月もちづき)にご連絡ください。

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【必要書類のご案内】
利用申し込みの必要書類のご案内です
必要書類のご案内.pdf
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【利用者基本情報】                     H30.12
ご家族の方にご記入頂きます。
利用者基本情報(画像ファイル).pdf
PDFファイル 74.2 KB

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【日常生活状況調査票】                   H30.12
介護状況、身体状態の把握を致します。
日常生活状況調査票(画像ファイル).pdf
PDFファイル 302.5 KB

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【診療情報提供書】                     H30.12
掛かりつけ医師に記入頂きます。
診療情報提供書(画像ファイル).pdf
PDFファイル 110.8 KB

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【ご利用申込書】                      H30.12
ご家族の方にご記入頂きます。
ご利用申込書(画像ファイル).pdf
PDFファイル 95.1 KB

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施設利用料表(入所).pdf
PDFファイル 91.6 KB
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施設利用料表(ショートステイ) .pdf
PDFファイル 78.2 KB
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施設利用料表(デイケア).pdf
PDFファイル 80.9 KB