ご利用申込書類

※ご注意
書類をご送付いただく際は、支援相談員(館林・望月)にご連絡ください。


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【必要書類のご案内】
入所申し込みに際しての注意事項です。
【必要書類のご案内(画像ファイル)】.jpg
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【利用者基本情報】
ご家族の方にご記入頂きます。
【利用者基本情報(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 89.4 KB
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※本番環境ではエクセルファイルになります
【利用者基本情報(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 89.4 KB

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【事前調査表】
介護状況、身体状態の把握を致します。
【事前調査表(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 125.6 KB
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※本番環境ではエクセルファイルになります。
【事前調査表(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 125.6 KB

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【診療情報提供書】
掛かりつけ医師に記入頂きます。
【診療情報提供書(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 95.4 KB
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※本番環境ではエクセルファイルになります。
【診療情報提供書(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 95.4 KB

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【ご利用申込書】
ご家族の方にご記入頂きます。
【ご利用申込書(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 107.8 KB
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※本番環境ではエクセルファイルになります。
【ご利用申込書(画像ファイル)】.jpg
JPEGファイル 107.8 KB

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施設利用料表(入所).pdf
PDFファイル 281.4 KB
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施設利用料表(ショートステイ).pdf
PDFファイル 265.4 KB
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施設利用料表(デイケア).pdf
PDFファイル 286.3 KB